2013年申论热点：看病费用如何降低

　　2009年4月，一项民生领域的重大改革——深化医药卫生体制改革，在公众期待中“破冰起航”。3年多来，针对看病贵这一突出难题，深化医改推出了一系列政策措施：提高医疗保障水平，建立国家基本药物制度，整顿药品流通秩序，公立医院改革“试水”医药分开……这些给力举措，在一定程度上缓解了看病贵。

　　但也要看到，切实减轻群众医药费用负担，任务还很艰巨。目前看病贵仍然突出，群众反映强烈，社会高度关注。解决好看病贵这一问题，关系亿万群众健康，关系万千家庭幸福，关系整个社会的和谐稳定。

　　◎ 看病贵到底贵在哪里

　　据统计，2011年，我国医院门诊病人次均医药费用为179.8元，住院病人人均医药费用6632.2元。一次住院费接近城镇居民年人均收入的三分之一，几乎相当于农民一年的人均纯收入。可见，医药费用是群众生活中一项沉重的负担，无怪乎人们看病住院时都会感慨“真的病不起”。

　　看病贵，到底贵在哪里？仔细分析，主要贵在以下几方面。

　　药品流通秩序混乱，导致药价贵。小小一盒药，从出厂到患者手中要经过漫长的“涨价之旅”：药企—全国总代理—省级代理—医药代表—医院—医生，各个环节层层加价，回扣现象突出。据调查，很多药品的中间利润普遍在500%以上，有的竟高达6500%！在这些流通环节中已经形成了利益共同体，直接推高了药品的价格。

　　公立医院“以药补医”，导致过度检查和用药。长期以来，由于政府投入不足，医疗服务价格偏低，公立医院过多依赖药品加价和医疗检查收入。当前，在医院总收入中，药费和检查费收入比例一般超过60%，是医院运行发展经费、医务人员工资奖金的主要来源。在经济利益驱动下，有些医院通过开大处方、重复检查、过度检查等，增加收费项目，给患者带来不必要的支出。

　　医疗保障水平低，导致个人费用负担重。我国基本医保虽然初步实现了全覆盖，但城镇居民基本医保和新农合的保障水平偏低，个人自付比例仍然较高。部分重特大疾病、一些慢性病的门诊费用、部分药品等不在报销范围之内，很多时候仍然需要自费。而城乡医疗救助制度和商业医疗保险起步较晚，覆盖人口和保障力度也不大，降低医药费用负担的作用还没有充分发挥出来。

　　此外，随着现代医学技术快速发展，各种新药新技术不断出现，必然带来医疗费用大幅上涨。同时，人口老龄化和高血压、糖尿病等慢性病不断增加，也导致医疗卫生服务成本快速增长。部分患者盲目就医，不管大病小病都去大医院，增加了看病开销，特别是外地患者还得花上交通、吃住等费用。这些都在一定程度上加重了看病贵问题。

　　可见，看病贵是由多种因素造成的，是医疗卫生领域诸多问题的集中反映，必须高度重视，综合施治。为此，需要开一副复方药，既要“降虚火”，切实把虚高的医药费用降下去；又要“补元气”，提高群众医保水平，更好地保障人民群众健康权益。

　　■2010、2011年“全国两会民生系列调查”显示：京沪穗三市居民连续两年认为“看病贵”是当前就医存在的最大问题（47.3%，44.3%）。

　　■多年来，“三素一汤”（抗生素、激素、维生素和注射液）成为医院特别是基层医疗卫生机构治疗一般感染性疾病的“看家菜”，过度用药现象比较普遍。这不仅增加了患者的医疗费用，而且危害着人们的健康和生命安全。

　　我国糖尿病患者逾9000万人

　　根据卫生部2010年监测数据显示，全国18岁及以上居民糖尿病患病率为9.7%，糖尿病患者人数已超过9000万，成为糖尿病第一大国。中国糖尿病治疗费用每年达1734亿元，占全国医疗总开支的13%。

　　◎如何完善基本医保少自付

　　“没有保障，生病硬扛；有了医保，有病就瞧。”百姓朴实的话语，道出了对基本医保的认可和欢迎。基本医保，就是利用政府、社会、个人三方力量，构建社会互助共济的医疗保障制度。这对于个人抵御疾病风险、减轻医药费用负担具有重要意义，是一把护卫公众健康的保护伞。

　　从世界范围看，有130多个国家通过建立医保制度解决居民看病问题。大多数发达国家建立了覆盖全民的医保体系。我国1998年在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，2003年和2007年，先后启动新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度试点，并逐步推开。

　　2011年，这三项基本医保已覆盖全国95%的人口，构建起世界上最大的基本医保网，保障水平也在逐步提高。仅就新农合来说，各级财政补助标准达到200元，住院费用政策范围内报销比例提高到70%左右，全年参合农民共报销1710.2亿元，受益13.15亿人次。

　　但也要看到，当前基本医保总体水平还不高，城镇居民基本医保和新农合的筹资水平、报销水平仍然偏低，医保关系转移接续困难。为此，“十二五”医改规划指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量，稳步提高保障水平，给群众带来更多实惠。

　　扩覆盖。目前我国基本医保还有约5%的人口没有覆盖到，由于各种原因部分人群中断参保现象也时有发生。要继续提高参保率，确保到2015年，三项基本医保参保率在2010年基础上提高3个百分点。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员，以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作，并探索建立引导各类人员长期参保的机制。

　　提水平。近年来，根据经济社会发展状况，我国已多次提高新农合和城镇居民基本医保政府补助标准，从最初试点时的每人每年几十元提高到2012年的240元。下一步还将继续加大中央及地方财政投入，到2015年政府补助标准将达到360元以上。同时，新农合和城镇居民基本医保门诊报销比例将提高到50%以上，三项基本医保政策范围内住院报销比例均达到75%左右，个人负担将进一步降低。

　　保大病。癌症等重特大疾病，既严重威胁生命健康，又给患者带来极为沉重的经济负担，是不少家庭因病致贫的重要原因。为此，从2010年开始，我国积极探索建立重特大疾病保障机制。2012年将在新农合中全面推开儿童白血病、儿童先天性心脏病、尿毒症等8类大病保障，并在部分地区试点，把肺癌、食道癌、胃癌等12类大病纳入保障范围，增强群众抵御大病风险的能力。

　　更便民。医保报销不仅要让群众报得多，还要报得方便快捷，减少“垫支”、“跑腿”的麻烦。应优化基本医保管理服务，加快推进即时结算，建立异地就医结算机制。2015年将全面实现省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省异地即时结算。完善医保关系转移接续政策，基本实现职工医保制度内跨区域转移接续，并推进各项基本医疗保险制度之间衔接。

　　【深度解读：世界各国的主要医保模式】

　　目前，虽然世界各国医保制度不尽相同，但概括起来讲主要有四种模式。①普遍医疗型：由国家承担医疗保障的绝大部分责任，以英国、瑞典为代表。②社会保险型：实施缴费和待遇相挂钩的社会医保制度，以德国、日本、韩国为代表。③市场主导型：以市场运作为主、政府仅为老人和低收入者提供基本医保的模式，美国是典型代表。④储蓄基金型：主要通过强制性储蓄积累方式，满足居民医疗保障需求，以新加坡为代表。

　　【权威声音我国已初步进入全民医保国家行列】

　　陈竺（卫生部部长）：一般来说，覆盖率达到90%就可以认为是全民医保，我们现在覆盖率是95%，已初步进入全民医保国家行列。现在的医保个人需要两次付费：投保的时候付保险费，治疗的时候还要自己支付一部分。将来个人付费更多是在投保的时候，看病时个人支付部分会尽可能地减少。

　　【深度解读：纳入新农合大病保障的种类】

　　8类大病纳入保障范围：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染。

　　12类大病纳入保障和救助试点范围：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。

　　◎基本药物制度如何降药价

　　5%葡萄糖注射液，是目前输液最常用的药品。两年前，100毫升规格的注射液零售价五六元钱，今天，在很多地方已不到三元，药价足足下降了近50%。仅仅这一瓶药的降价，每年就给群众节省费用上百亿元。葡萄糖注射液价格下降的奥秘，就在于深化医改以来，我们建立并实施了国家基本药物制度。

　　基本药物，通俗地说，是指预防和治疗常见病所必需的药物。建立国家基本药物制度，就是对基本药物进行统筹管理，从制度上保证其价格的稳定性和可及性。这项制度，对于规范药品生产流通秩序，促进合理用药，减轻群众药费负担具有重要意义。目前已有160多个国家制定了基本药物目录，其中105个国家制定了国家基本药物政策。

　　2009年8月，我国正式建立国家基本药物制度。两年多来，这一制度从无到有，稳步推进，通过对基本药物实行统一招标采购、统一配送、零差率销售等方式，有效控制成本，减少中间环节，降低了基层医疗卫生机构的药价，百姓得到了实惠。下一步，应继续巩固完善这一制度，使其在降低药价方面发挥更大作用。

　　药物目录不断完善。现在国家基本药物目录有307种药，各地也自主平均增补约210种药，但从实际使用情况来看，普遍反映还是“不够用”。应继续根据经济社会发展、群众医疗卫生需求、科学技术进步等情况，适时进行调整扩充，优化品种、类别与结构比例。目前，2012版目录已在着手制定，将适当增加慢性病和儿童用药品种，减少使用率低、重合率低的药品，保持合理的基本药物数量。

　　实施范围继续扩大。基本药物制度目前还只是在政府办基层医疗卫生机构实施，而看病贵问题却主要集中在城市和县级公立医院。为更好地发挥这一制度的作用，将进一步扩大制度实施范围，鼓励公立医院和其他医疗机构优先使用基本药物。对非政府办基层医疗卫生机构，可采取购买服务的方式将其纳入基本药物制度实施范围。同时，2012年将全面推进村卫生室实施基本药物制度。

　　招标采购更加规范。“价格高不高，主要在招标”，招标采购是确保基本药物质量可靠、价格合理的关键环节。要完善以省为单位网上集中采购制度，坚持质量优先、价格合理，保障公开、公平、公正，既避免药价虚高也要防止低价恶性竞争。对独家品种、用量小且临床必需的品种，试行国家统一定价、定点生产，同时逐步将耗材、设备纳入集中招标采购范围。

　　应该看到，当前国家基本药物制度还主要在基层实施，到基层医疗卫生机构看病的人越多，这一制度的成效就越明显。应推进基层医疗卫生机构的综合改革，构筑完善的基层医疗卫生服务网，培养更多的全科医生，增强医疗服务能力和水平，提高患者对基层医疗卫生机构的信任。同时，通过减免诊疗费用、提高报销比例、建立双向转诊制度等政策，进一步降低基层诊疗费用，吸引更多患者就医。

　　【百姓心声】

　　●低收入群体一旦得了大病，社会帮助是不得已的办法，从根本上说还是要靠医保水平的提高。

　　●中医的“简、便、验、廉”等特点，在缓解看病贵方面独具特色和优势，应大力支持中医药发展。

　　●取消以药补医是个好政策，但是千万不要按下葫芦起来瓢，药费下去了，检查费、器械费再涨起来。

　　●作为医生，要体谅患者的不易；作为患者，也要体谅医生的辛苦。只有将心比心，用心换心，医患关系才能走向和谐。

　　■浙江省在全面实施基本药物制度的同时，进一步落实基层医疗卫生机构各项补偿政策，提高了基层医务人员的工作积极性，基层医疗卫生机构服务能力明显提高。

　　◎公立医院改革如何促公益

　　我国医疗卫生体系中，公立医院占据着主体地位，承担的服务量占全国医院总服务量的90%以上。长期以来，由于政府投入不足等原因，公立医院形成了“以药补医”的模式，公益性淡化，趋利性增强，导致医疗费用大幅攀升，人民群众反映强烈。可见，公立医院改革是整个深化医改的关键环节，也是解决看病贵必须打好的一场硬仗。

　　深化医改以来，在公立医院改革试点过程中，很多地方积极探索重大体制机制改革，在降低医药费用方面推出一系列举措。比如，安徽芜湖市推进医药分开，四年间累计减轻群众药费负担1.6亿多元；陕西子长县加大政府补偿力度，打造群众满意的“平价医院”。2012年，在17个国家试点城市继续改革试点的基础上，还将在300个左右的县开展县级公立医院改革试点，力争2015年实现县级公立医院阶段性改革目标，并拓展深化城市公立医院改革。

　　推进公立医院改革，首先要明确公立医院的公益性质。公立医院是政府举办的、承担公益性医疗卫生服务的医疗机构，应把维护人民健康权益放在第一位。公立医院改革的根本方向，就是要改变长期存在的逐利行为，使其回归公益性，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。改革的总体目标、制度设计、政策措施，都要充分体现和突出公益取向。

　　增政府投入。既然公立医院姓“公”，政府就要承担投入的责任。而目前政府直接投入一般只占公立医院总收入的6%—8%，仅靠这些投入，很难保证公立医院的正常运转。必须加大政府投入，增加对医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、公共卫生业务经费、人员经费等的补助，为公立医院回归公益性提供保障。“十二五”医改规划明确规定，地方政府要调整支出结构，切实加大投入，中央财政予以一定补助。

　　破“以药补医”。这是深化公立医院改革的核心，也是降低医院医药费用的关键。当前，医院收入主要靠药品销售加成，药费高而医疗服务价格明显偏低。为改变这一状况，必须做到一“降”一“升”。“降”就是要在成本核算基础上，逐步取消药品加成，降低药品和大型设备检查价格；“升”就是要提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。“升”的费用更多地由医保支出，不增加群众自付负担。总体上使医药费用得到有效控制。

　　建公益机制。长期以来，公立医院在运行管理上形成了与“以药补医”相适应的体制机制。深化公立医院改革，必须在体制机制上除旧布新。比如，在管理体制上，明确政府主体责任，建立以公益性为核心的绩效考核管理制度。在分配机制上，以专业技术能力、工作业绩和患者满意度作为评价医生的主要标准，切断医生收入与药品和检查收入挂钩的利益链条。在支付制度上，采用总额预付、按人头、按病种付费等多种支付方式，引导医院主动控制成本。

　　在强化政府办医责任的同时，也要鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快构建多元办医格局。这有利于激发公立医院改革的内在动力。应进一步消除政策障碍，优化发展环境，加快发展非公立医疗机构，与公立医疗机构相互补充、相互促进，推动公立医院改革。

　　【权威声音】

　　“以药补医”是当前亟须割除的毒瘤

　　陈竺（卫生部部长）：当前医疗卫生领域最需要革除的机制弊病，就是“以药补医”，它推动了医药费用不合理上涨，造成了药品滥用，扭曲了医务人员行为，腐蚀了队伍。“以药补医”不革除，医改补再多的钱也堵不了这个黑洞。

　　深度解读：17个公立医院改革国家联系试点城市

　　东北2个：辽宁鞍山、黑龙江七台河；

　　东部6个：北京、上海、江苏镇江、福建厦门、山东潍坊、广东深圳；

　　中部5个：安徽芜湖和马鞍山、河南洛阳、湖北鄂州、湖南株洲；

　　西部4个：贵州遵义、云南昆明、陕西宝鸡、青海西宁。

　　【政策传真】

　　2012年5省区县级公立医院将全面取消药品加成

　　近年来，各公立医院改革试点地区从药品购销、收支管理、支付制度以及加成政策等环节入手，探索了多种取消“以药补医”机制的具体做法。据卫生部不完全统计，目前全国已有19个省市共600多家县级医院启动了综合改革试点。2012年将有浙江、陕西、甘肃、青海、宁夏等5省区实现县级公立医院综合改革全覆盖，全面取消县级公立医院药品加成。

　　■按病种付费是目前国际公认较为科学合理的医疗费用支付方式，是将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组，限定治疗的最高金额。这有利于控制医疗费用增长，促进医院节省医疗成本。2011年7月以来，北京、山东等地开展按病种付费试点。

　　◎如何强化医药监管控费用

　　医药卫生行业是一个十分特殊的行业。一方面，它与每个人的生命健康息息相关；另一方面，它的高度专业性和技术性，造成医患之间信息不对称，普通群众很难对医药服务行为和价格作出准确判断。事实证明，仅靠市场自发调节和行业自律，难以完全杜绝不合理诊疗、不合理收费等现象的发生。因此，必须加强政府监管，让群众安心、放心地接受医疗卫生服务。

　　近年来，有关部门采取一系列措施加强外部监管，取得积极成效。比如，与公立医院签订控制医药费用工作责任状，把控费工作与对医院的补助、考核等挂钩；严肃查处药品招标采购、医保报销等环节中的违法违规行为，大力纠正行业不正之风；等等。这些举措，对于控制医药费用不合理增长发挥了积极作用。要继续加大监管力度，进一步规范医疗服务，降低医药费用。

　　大力规范和整顿药品流通秩序。针对目前药品流通环节秩序混乱的问题，要积极促进药品生产、流通企业的整合，积极发展现代药品物流和连锁经营，降低流通成本。加强产供销各环节的监管，杜绝旧药“高价复出”。推行阳光招标采购，严肃查处医药购销中的商业贿赂。

　　强化对医疗机构运行的监管。加强政府宏观调控，对医疗机构布局和规模进行科学规划，抑制公立医院盲目扩张，禁止举债建设、转嫁费用到患者身上。加强对公立医院财务监管，将其所有财务收支统一管理，提高资金使用效率，堵塞收支漏洞，降低服务成本。继续推动医药费用公开、透明，主动接受社会监督。

　　规范医务人员从医行为。加强医德医风建设，重视医务人员人文素养培养和职业素质教育，大力弘扬救死扶伤精神，加强对收受患者红包、药品回扣等违法违规行为的查处。同时，优化医务人员执业环境和条件，保护医务人员的合法权益，调动医务人员改善服务和提高效率的积极性。

　　古语说，“良医治未病”。降低群众医药负担，还要重视预防保健，努力使群众少得病。坚持“预防为主”方针，加强预防保健和健康教育宣传，做好疾病防控等公共卫生工作，提高群众健康意识和自我保健能力，倡导积极健康的生活方式。

　　【政策传真】

　　国家发改委降低部分药品价格

　　2012年5月1日起，国家发改委调整部分消化系统类药品最高零售限价，共涉及53个品种，300多个剂型规格，平均降幅17%，其中高价药品平均降幅22%。此次降价预计每年可减轻群众负担30多亿元。

　　【专家点评】

　　解决药价虚高需打破“气球效应”

　　王虎峰（中国人民大学医改研究中心主任）：药品从生产、流通到使用环节，其利益分配是连通的、游走的，就像个气球，你从这边挤，它又从那边冒出来了。必须统筹生产流通和使用环节的改革、监管、调控，这样才有可能理顺、打通从上游到下游的整个医药生态链，把药价真正降下来。